Brazilian Guidelines for In-office and Out-of-office Blood Pressure Measurement ­ 2023 / Diretrizes Brasileiras de Medidas da Pressão Arterial Dentro e Fora do Consultório ­ 2023

Hypertension is one of the primary modifiable risk factors for morbidity and mortality worldwide, being a major risk factor for coronary artery disease, stroke, and kidney failure. Furthermore, it is highly prevalent, affecting more than one-third of the global population. Blood pressure measurement is a MANDATORY procedure in any medical care setting and is carried out by various healthcare professionals. However, it is still commonly performed without the necessary technical care. Since the diagnosis relies on blood pressure measurement, it is clear how important it is to handle the techniques, methods, and equipment used in its execution with care. It should be emphasized that once the diagnosis is made, all short-term, medium-term, and long-term investigations and treatments are based on the results of blood pressure measurement. Therefore, improper techniques and/or equipment can lead to incorrect diagnoses, either underestimating or overestimating values, resulting in inappropriate actions and significant health and economic losses for individuals and nations. Once the correct diagnosis is made, as knowledge of the importance of proper treatment advances, with the adoption of more detailed normal values and careful treatment objectives towards achieving stricter blood pressure goals, the importance of precision in blood pressure measurement is also reinforced. Blood pressure measurement (described below) is usually performed using the traditional method, the so-called casual or office measurement. Over time, alternatives have been added to it, through the use of semi-automatic or automatic devices by the patients themselves, in waiting rooms or outside the office, in their own homes, or in public spaces. A step further was taken with the use of semi-automatic devices equipped with memory that allow sequential measurements outside the office (ABPM; or HBPM) and other automatic devices that allow programmed measurements over longer periods (HBPM). Some aspects of blood pressure measurement can interfere with obtaining reliable results and, consequently, cause harm in decision-making. These include the importance of using average values, the variation in blood pressure during the day, and short-term variability. These aspects have encouraged the performance of a greater number of measurements in various situations, and different guidelines have advocated the use of equipment that promotes these actions. Devices that perform HBPM or ABPM, which, in addition to allowing greater precision, when used together, detect white coat hypertension (WCH), masked hypertension (MH), sleep blood pressure alterations, and resistant hypertension (RHT) (defined in Chapter 2 of this guideline), are gaining more and more importance. Taking these details into account, we must emphasize that information related to diagnosis, classification, and goal setting is still based on office blood pressure measurement, and for this reason, all attention must be given to the proper execution of this procedure.

La hipertensión arterial (HTA) es uno de los principales factores de riesgo modificables para la morbilidad y mortalidad en todo el mundo, siendo uno de los mayores factores de riesgo para la enfermedad de las arterias coronarias, el accidente cerebrovascular (ACV) y la insuficiencia renal. Además, es altamente prevalente y afecta a más de un tercio de la población mundial. La medición de la presión arterial (PA) es un procedimiento OBLIGATORIO en cualquier atención médica o realizado por diferentes profesionales de la salud. Sin embargo, todavía se realiza comúnmente sin los cuidados técnicos necesarios. Dado que el diagnóstico se basa en la medición de la PA, es claro el cuidado que debe haber con las técnicas, los métodos y los equipos utilizados en su realización. Debemos enfatizar que una vez realizado el diagnóstico, todas las investigaciones y tratamientos a corto, mediano y largo plazo se basan en los resultados de la medición de la PA. Por lo tanto, las técnicas y/o equipos inadecuados pueden llevar a diagnósticos incorrectos, subestimando o sobreestimando valores y resultando en conductas inadecuadas y pérdidas significativas para la salud y la economía de las personas y las naciones. Una vez realizado el diagnóstico correcto, a medida que avanza el conocimiento sobre la importancia del tratamiento adecuado, con la adopción de valores de normalidad más detallados y objetivos de tratamiento más cuidadosos hacia metas de PA más estrictas, también se refuerza la importancia de la precisión en la medición de la PA. La medición de la PA (descrita a continuación) generalmente se realiza mediante el método tradicional, la llamada medición casual o de consultorio. Con el tiempo, se han agregado alternativas a través del uso de dispositivos semiautomáticos o automáticos por parte del propio paciente, en salas de espera o fuera del consultorio, en su propia residencia o en espacios públicos. Se dio un paso más con el uso de dispositivos semiautomáticos equipados con memoria que permiten mediciones secuenciales fuera del consultorio (AMPA; o MRPA) y otros automáticos que permiten mediciones programadas durante períodos más largos (MAPA). Algunos aspectos en la medición de la PA pueden interferir en la obtención de resultados confiables y, en consecuencia, causar daños en las decisiones a tomar. Estos incluyen la importancia de usar valores promedio, la variación de la PA durante el día y la variabilidad a corto plazo. Estos aspectos han alentado la realización de un mayor número de mediciones en diversas situaciones, y diferentes pautas han abogado por el uso de equipos que promuevan estas acciones. Los dispositivos que realizan MRPA o MAPA, que además de permitir una mayor precisión, cuando se usan juntos, detectan la hipertensión de bata blanca (HBB), la hipertensión enmascarada (HM), las alteraciones de la PA durante el sueño y la hipertensión resistente (HR) (definida en el Capítulo 2 de esta guía), están ganando cada vez más importancia. Teniendo en cuenta estos detalles, debemos enfatizar que la información relacionada con el diagnóstico, la clasificación y el establecimiento de objetivos todavía se basa en la medición de la presión arterial en el consultorio, y por esta razón, se debe prestar toda la atención a la ejecución adecuada de este procedimiento.

A hipertensão arterial (HA) é um dos principais fatores de risco modificáveis para morbidade e mortalidade em todo o mundo, sendo um dos maiores fatores de risco para doença arterial coronária, acidente vascular cerebral (AVC) e insuficiência renal. Além disso, é altamente prevalente e atinge mais de um terço da população mundial. A medida da PA é procedimento OBRIGATÓRIO em qualquer atendimento médico ou realizado por diferentes profissionais de saúde. Contudo, ainda é comumente realizada sem os cuidados técnicos necessários. Como o diagnóstico se baseia na medida da PA, fica claro o cuidado que deve haver com as técnicas, os métodos e os equipamentos utilizados na sua realização. Deve-se reforçar que, feito o diagnóstico, toda a investigação e os tratamentos de curto, médio e longo prazos são feitos com base nos resultados da medida da PA. Assim, técnicas e/ou equipamentos inadequados podem levar a diagnósticos incorretos, tanto subestimando quanto superestimando valores e levando a condutas inadequadas e grandes prejuízos à saúde e à economia das pessoas e das nações. Uma vez feito o diagnóstico correto, na medida em que avança o conhecimento da importância do tratamento adequado, com a adoção de valores de normalidade mais detalhados e com objetivos de tratamento mais cuidadosos no sentido do alcance de metas de PA mais rigorosas, fica também reforçada a importância da precisão na medida da PA. A medida da PA (descrita a seguir) é habitualmente feita pelo método tradicional, a assim chamada medida casual ou de consultório. Ao longo do tempo, foram agregadas alternativas a ela, mediante o uso de equipamentos semiautomáticos ou automáticos pelo próprio paciente, nas salas de espera ou fora do consultório, em sua própria residência ou em espaços públicos. Um passo adiante foi dado com o uso de equipamentos semiautomáticos providos de memória que permitem medidas sequenciais fora do consultório (AMPA; ou MRPA) e outros automáticos que permitem medidas programadas por períodos mais prolongados (MAPA). Alguns aspectos na medida da PA podem interferir na obtenção de resultados fidedignos e, consequentemente, causar prejuízo nas condutas a serem tomadas. Entre eles, estão: a importância de serem utilizados valores médios, a variação da PA durante o dia e a variabilidade a curto prazo. Esses aspectos têm estimulado a realização de maior número de medidas em diversas situações, e as diferentes diretrizes têm preconizado o uso de equipamentos que favoreçam essas ações. Ganham cada vez mais espaço os equipamentos que realizam MRPA ou MAPA, que, além de permitirem maior precisão, se empregados em conjunto, detectam a HA do avental branco (HAB), HA mascarada (HM), alterações da PA no sono e HA resistente (HAR) (definidos no Capítulo 2 desta diretriz). Resguardados esses detalhes, devemos ressaltar que as informações relacionadas a diagnóstico, classificação e estabelecimento de metas ainda são baseadas na medida da PA de consultório e, por esse motivo, toda a atenção deve ser dada à realização desse procedimento.

Análise funcional do átrio esquerdo na identificação da injuria hipertensiva incipiente / Functional analysis of the left atrium in the identification of incipient hypertensive injury

INTRODUÇÃO: Alterações estruturais e funcionais do ventrículo esquerdo decorrentes da hipertensão arterial são bem caracterizadas e constituem valiosos marcadores prognósticos. Embora a análise estrutural do átrio esquerdo (AE) pelo cálculo do volume atrial seja parte da avaliação ecocardiográfica de rotina, sua avaliação funcional é menos usual. O estudo da deformação do AE por meio do strain longitudinal e o cálculo da rigidez atrial esquerda podem permitir caracterizar suas alterações funcionais adaptativas ao longo do espectro pressórico. OBJETIVO: Avaliar a função atrial esquerda em diferentes fenótipos de hipertensos. METODOLOGIA: Hipertensos Resistentes (HR); Hipertensos Controlados (HC) e Normotensos (N), assim categorizados a partir da monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas, foram submetidos a avaliação ecocardiográfica transtorácica avançada, incluindo a análise de deformação miocárdica pelo strain e o cálculo da rigidez atrial esquerda. Os grupos foram comparados entre si quanto a parâmetros estruturais e funcionais do AE. RESULTADOS: 96 pacientes foram considerados elegíveis para o estudo, sendo 32 indivíduos alocados em cada grupo. O volume indexado do AE foi semelhante entre HC (30 ± 7 mL/m2 ) e HR (33 ± 10 mL/m2 ) e menor nos N (25 ± 4 mL/m2 ) ­ p < 0,05. O índice de massa ventricular esquerda foi maior nos HR (102,0 ± 24,2 g/m2 ), seguido dos HC (83,2 ± 16,8 g/m2 ) e N (67,1 ± 10,9 g/m2 ) ­ p < 0,05. Nenhum paciente do grupo N apresentou disfunção diastólica, enquanto a disfunção diastólica grau I foi observada em 32% dos HC e 52% dos HR. O strain longitudinal global do VE foi semelhante entre N (20 ± 2%) e HC (20 ± 3%), mas reduzido nos HR (17 ± 3%). A avaliação funcional do AE incluiu o strain atrial em suas 3 fases: reservatório, conduto e contração. O strain de reservatório foi semelhante entre N (34% ± 6) e HC (33% ± 6), mas reduzido nos HR (27% ± 7; p < 0,001). O strain de conduto foi maior no grupo N (19% ± 6), seguido em ordem decrescente pelo HC (16% ± 5) e HR (12% ± 5; p = 0,015). O strain de contração foi maior no grupo HC (17% ± 4), diferindo dos grupos N (15% ± 3) e HR (12% ± 5; p < 0,02). O grupo HR apresentou os maiores índices de rigidez do átrio esquerdo, seguido em ordem decrescente pelos grupos HC e N (p < 0,001). CONCLUSÃO: A função do AE apresentou diferenças significativas de acordo com o fenótipo dos hipertensos. Enquanto nos HR o AE se apresenta mais rígido e com menores índices de deformação que os HC, estes apresentam função contrátil mais intensa, mesmo quando comparados aos normotensos.

Há espaço para os betabloqueadores na terapia tripla da hipertensão arterial? / Is there room for beta-blockers in triple therapy for high blood pressure?

INTRODUÇÃO: O tratamento da hipertensão arterial (HA) se fundamenta na indicação de 3 classes terapêuticas de primeira linha: IECA/BRA; BCC; e tiazídicos (TZD). Atualmente os betabloqueadores (BB) constituem opção de primeira escolha apenas em situações clínicas específicas. Há controvérsia em relação ao impacto dos BB na redução do risco CV fora desses contextos, em parte em função da heterogeneidade da classe. O objetivo do presente estudo foi avaliar o uso dos BB como parte da terapia tripla na prática clínica de um centro de referência, estudando seu impacto no controle pressórico. MÉTODOS: Selecionamos 113 pacientes em uso de 3 classes de anti-hipertensivos consecutivamente atendidos em serviço ambulatorial público de referência no tratamento da HA. Avaliamos a taxa de uso de BB e suas principais associações, identificando as classes mais frequentemente substituídas pelos BB dentro da terapia tripla. Em modelo de regressão logística identificamos as variáveis associadas a prescrição da classe. Finalmente, estudamos o impacto do uso dos BB como parte da terapia tripla no controle pressórico em MAPA de 24h. RESULTADOS: Dos 113 pacientes em terapia tripla, 61% (N=69) estava em uso concomitante das 3 classes de primeira linha (IECA/ BRA + BCC + TZD). No restante, uma das classes era substituída por um BB (29%; 33/113), pela espironolactona (7%; 8/113), ou por outra classe anti-hipertensiva (3%; 3/113). Os BB foram a principal alternativa as classes de primeira linha, integrando a terapia tripla em 75% (33/44) dos esquemas alternativos. Em 55% dos casos (18/33) o BB foi prescrito no lugar do BCC; em 24% (8/33) no lugar do TZD; e em 6% (2/33) no lugar do IECA/BRA. Os BB mais prescritos foram o atenolol (66,7%; 22/33); o metoprolol (15,1%; 5/33); e o carvedilol (12,1%; 4/33). Foram preditores de indicação de BB: sexo feminino (OR: 4,67; IC: 1,64-16,9; p=0,008); insuficiência coronariana (OR: 3,28; IC: 1,17-9,36; p=0,023); e hipertrofia do ventrículo esquerdo (OR: 3,17; IC: 1,06-10,9; p=0,048). Os pacientes em terapia tripla com BB apresentaram frequência cardíaca média menor que aqueles sob terapia tripla sem BB (67±9 bpm versus 73±12 bpm; p=0,013). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos no controle pressórico pela MAPA de 24h (PATotal: 116±10 /72±9 mmHg versus 121±11 /72±9 mmHg; p=0,3/0,9). CONCLUSÕES: Na população estudada os BB constituíram a principal alternativa as classes de primeira linha como parte da terapia anti-hipertensiva tripla, mantendo equivalente controle pressórico de 24h.

Is office blood pressure underestimating reality in pediatric obese population?

INTRODUCTION: Hypertension (HTN) diagnosis depends on the accuracy and representativeness of blood pressure (BP) obtained by different methods. In pediatric obese patients, office BP can present great variability and does not detect nighttime changes. Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) allows recognition of HTN phenotypes and predicts HTN severity in an earlier and assertive way. OBJECTIVE: To compare HTN stages defined by office BP with ABPM, and describe prevalence of masked HTM in pediatric sample from a reference service. METHODS: Retrospective cohort of pediatric patients with primary HTN. Patients underwent a detailed clinical history and examination. BP was measured by auscultatory method with technique adequacy. BP was checked at 2 other visits (2 week interval) and the mean BP of these 3 visits was used to classify BP according recommendations. ABPM was performed with pediatric validated device, with a revised report for this analysis, according to guidelines. Mean 24-hours awake and sleep BP and load were considered to identify HTN phenotypes according to 95th percentile for sex, age and height. Diagnosis and stages of HTN based on office BP were compared with ABPM. Patients with sustained HTN had secondary causes discharged after investigation and target organ damage (TOD) was also evaluated. RESULTS: Were included 16 patients with primary HTN, mean age 13 ± 3.3 years, 62% male, 87% obese or overweight (mean weight 89 ± 28.9kg) and 75% with first degree family history of HTN. Of these, as in Figure 1, masked hypertension was detected in 37.5% (6/16), white coat HTN in 12.5% (2/16), and in 68% of the sample (11/16) ABPM classified HTN at higher stage compared to office BP. Nocturnal HTN was present in 81% (13/16). None patient had TOD and at follow-up, 12 required antihypertensive drugs, with 68% of BP control. CONCLUSION: For this obese primary hypertensive pediatric sample, ABPM seems to be essential for HTN diagnosis and stratification, evidencing frequent nocturnal changes in BP. Complementary tests to investigate obstructive sleep apnea weren't done but this could be an associated factor.

Avaliação comparativa do perfil do paciente hipertenso em ambulatório de atendimento terciário nos anos de 2005 e 2019 / Comparative assessment of the profile of hypertensive patients in a tertiary care clinic in the years 2005 and 2019

INTRODUÇÃO: A Hipertensão Arterial Sistêmica continua sendo o principal fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DCV). É responsável pelo aumento da mortalidade geral e por DCV, principalmente, quando associada a outros fatores de risco. OBJETIVO: Comparar o perfil dos hipertensos em serviço terciário nos anos de 2005 e 2019. Material e MÉTODOS: Em 2019, foram avaliados de forma aleatória 710 pacientes previamente hipertensos em ambulatório de serviço terciário. A avaliação se deu por meio da aferição manual da pressão arterial seguida de avaliação antropométrica- peso, altura, índice de massa corpórea (IMC), circunferência abdominal (CA). No ano de 2005 foi realizado estudo semelhante com 720 pacientes no mesmo serviço RESULTADOS: No ano de 2019, a média de idade foi 66,2±10,5 anos, sendo 64,1 % do sexo feminino. Estavam controlados (PA<140x90mmHg) 33,8% dos pacientes. Encontravam-se no estágio 1: 24,9%; estágio 2: 22,1% e estágio 3: 19,1%, conforme a 7ª diretriz brasileira de hipertensão arterial. A média da pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) foram respectivamente, 149,3±27,6 mmHg e 87,2±13,9 mmHg.27,6%eram tabagistas ou ex-tabagistas. O IMC estava acima de 25Kg/m2 em 83,7% dos pacientes e 74,3% e apresentavam CA aumentada, = 88 cm nas mulheres e = 102 cm nos homens. 78%eram idosos, estando hipertensos 60,7% dos homens e 67,7% das mulheres. Comparativamente, no ano de 2005 média de idade era 58,3±10,8 anos, sendo 61% do sexo feminino. A taxa de controle era de 34% e a proporção dos pacientes fora da meta pressórica era a seguinte: estágio 1: 30%; estágio 2: 17% e estágio 3: 19 %. A média da PAS e PAD foram respectivamente, 147,6±26,8 mmHg e 86,5±15,6 mmHg. 31% eram tabagistas ou ex-tabagistas. O IMC estava acima de 25Kg/m2 em 83% dos pacientes e 64% apresentavam CA aumentada 3 29% eram idosos. CONCLUSÕES: Comparando os anos de 2005 e 2019 verifica-se que a taxa de controle da PA foi semelhante. No entanto, houve mudança no perfil dos pacientes que estavam fora da meta pressórica às custas do aumento de hipertensos estágio 2 e diminuição de hipertensos estágio 1. Houve ainda, redução do tabagismo e aumento do número de pacientes com CA alterada e proporção de idosos.

Hipertensão e hipotensão em idosos: o uso da mapa na individualização do tratamento / Hypertension and hypotension in the elderly: the use of abpm in individualizing treatment

Os idosos são pacientes de maior predisposição à variações da pressão arterial, sendo o principal grupo de risco para hipotensão e consequências clínicas da mesma. Com metas cada vez mais baixas de pressão arterial sendo debatidas quanto ao controle da hipertensão arterial sistêmica, associadas à alterações fisiológicas da pressão arterial e à polifarmácia que envolve esta faixa etária, uma preocupação ocorre no sentido de detecção da hipotensão nesses pacientes. Este artigo faz uma revisão da literatura quanto ao uso da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) de 24 horas em idosos e na detecção de hipotensão.

Elderly people are the patients most predisposed to blood pressure variations, being the group at most risk of presenting hypotension and the clinical consequences of it. With the increasing debate of more strict goals being proposed for the control of systemic hypertension, associated with physiological changes that occur and the more frequent use of multiple medications in this age group, there is an increasing concern on the detection of hypotension in these patients. This article is a review about the use of the Ambulatory Monitoring of Blood Pressure in 24 hours in elderly people and for the detection of hypotension.

Hipertensão resistente na prática clínica / Stressful hypertension in clinical practice

Hipertensão Resistente na Prática Clínica é um compêndio obrigatório elaborado pelos membros do Departamento de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DHA/SBC), voltado para a educação continuada, que aborda de forma completa todos os tópicos, desde a epidemiologia até as novas terapêuticas não farmacológicas. Os 38 capítulos convergem de modo objetivo para a compreensão do complexo enigma da hipertensão arterial, principalmente quanto à resistência ao tratamento. Representa o resultado de diversos anos de experiência clínica e de trabalho em pesquisa cardiológica dos colaboradores.

Emergências hipertensivas: epidemiologia, definição e classificação / Hypertensive emergencies: epidemiology, definition and classification

Embora vários termos tenham sido aplicados para hipertensão grave, tais como crise hipertensiva, emergências ou urgências, todos eles são caracterizados por elevações agudas da pressão arterial que podem estar associados com lesão de órgão-fim (crise hipertensiva). Práticas de tratamento variam consideravelmente por causa da falta de evidências que suportam o uso de um agente terapêutico em detrimento de outro. O objetivo desta revisão foi analisar a fisiopatologia das crises hipertensivas comumente encontradas, incluindo acidente vascular cerebral (AVC), encefalopatia hipertensiva, dissecção aórtica, edema pulmonar agudo e pré-eclâmpsia/eclâmpsia, e fornecer uma abordagem racional para o seu tratamento com base em princípios fisiopatológicos e farmacológicos relevantes.

Although various terms have been applied to severe hypertension, such as hypertensive crisis, emergencies, or urgencies, they are all characterized by acute elevations in blood pressure that may be associated with end-organ damage (hypertensive crisis). Treatment practices vary considerably to because of the lack of the evidence supporting the use of one therapeutic agent over another. The purpose of this review is to examine the pathophysiology of commonly encountered hypertensive crises, including stroke, hypertensive encephalopathy, aortic dissection, acute pulmonary edema and preeclampsia/eclampsia and to provide a rational approach to their treatment based upon relevant pathophysiologic and pharmacologic principles